بيمه درمان شاخه اي از بيمه هاي اشخاص
مي باشد و بصورت گروهي عرضه مي شود در بيمه گروهي درمان تكميلي ،پرداخت هزينه هاي
بيمارستاني و جراحي ناشي از بيماري و حوادث احتمالي طبق شرايط بيمه نامه تعهد مي
شود . همچنين در صورت خريد ،
پوششهاي اضافي مطابق توضيحات ذيل ارائه مي گردد .
در اين نوع از بيمه ، بيمه گذار موظف
است كه فهرست و مشخصات بيمه شدگان را تهيه كند و در اختيار بيمه گر قرار دهد تا
بعنوان پيوست منضم به قرارداد ،ملاك ايفاي تعهد هاي طرف قرارداد ، قرار گيرد .
هزينه هاي بيمارستاني و
جراحي قابل پرداخت
1-
هزينه هاي بيمارستاني ، درماني و جراحي
طي دوران بستري در بيمارستان يا مراكز جراحي محدود
2-
هزينه آمبولانس در صورتيكه نهايتاً
منجر به بستري شدن بيمه شده در بيمارستان گردد.
هزينه بيمارستاني و جراحي در موارد زير
از شمول تعهد بيمه گر خارج مي باشد:
1-
اعمال جراحي كه به منظور زيبائي انجام
مي گيرد .
2-
عيوب مادرزادي كه قبل از انعقاد
قرارداد بيمه مشخص بوده و بيمه گذار از آن مطلع شده باشد.
3-
سقط جنين مگر در موارد ضروري با تشخيص
پزشك.
4-
ترك اعتياد.
5-
خودكشي ، قتل و جنايت.
6-
حوادث طبيعي مانند سيل ، زلزله و
آتشفشان .
7-
جنگ ، شورش ، اغتشاش ، بلوا ،
اعتصاب ، قيام ، آشوب ، كودتا و اقدامات احتياطي مقامات نظامي و انتظامي.
8-
فعل و انفعالات هسته اي .
9-
بيماري رواني يا سايكوتيك : منظور از
بيماري هاي سايكوتيك آن دسته از بيماري هاي است كه بيمار نسبت به بيماري خويش بينش
نداشته باشد.
خطرات اضافی مورد پوشش :
بيمه گذار با پرداخت حق بيمه اضافي مي
تواند پوششهاي اضافي ديگري علاوه بر مورد مذكور را نيز تهيه كند .
الف -
افزايش سقف تعهدات براي اعمال جراحي
مغز و اعصاب ( به استثنا ديسک کمر)، قلب ، پيوند كليه و مغز استخوان كه حداكثر تا
دو برابر مبلغ تعهد ساليانه بيمارستاني امكان پذير است
ب- جبران هزينه زايمان
ج – جبران
هزينه هاي سونوگرافي ،ماموگرافي ،راديوتراپي ، انواع اسكن ، انواع سي تي اسكن ،
انواع آندوسكوپي ، ام آر آي ،اكو كار ديوگرافي
د - جبران هزينه هاي مربوط به تست ورزش ،نوار عضله ، نوار عصب ، نوار مغز ، آنژيو
گرافي چشم
ه – هزينه هاي جراحيهاي مجاز سر پايي
مانند شكستگي ، گچ گيري ، ختنه ، بخيه ، كرايوتراپي ، اكسيزيون ليپوم ،تخليه كيست
، و ليزر درماني
و - جبران هزينه هاي مربوط به رفع
عيوب انكساري چشم
فرانشيز :
تأمين هزينه هاي درماني اغلب بصورت
تأمين تكميلي خدمات درماني ارائه شده از سوي سازمان تأمين اجتماعي يا خدمات درماني
است و در صورتي که سهم اين بيمه گران استفاده نشود ، حداقل فرانشيز بابت سهم بيمه
گر اول معادل 30 درصد هزينه هاي درمان مورد تعهد است . براي گروههاي كمتر از 1000
نفر 10 درصد به فرانشيز فوق اضافه مي گردد.
ضمنا با افزايش حق بيمه مي توان
فرانشيز بيمارستاني و زايمان را تا 20% کاهش داد
تخفيفات :
با توجه به تعداد بيمه شدگان تخفيفات
زير اعمال مي گردد .
1- از 4001 نفر الي
20000 نفر 5 درصد
2- از 20001 نفر الي
000/100 نفر 10 درصد
3- از 100001 نفر الي
000/500 نفر 15 درصد
4- از 500001
نفر به بالا 20 درصد