شرايط و مدارک صدور معرفي نامه بيمارستاني و پرداخت هزينه هاي درماني
1- مدارک لازم جهت صدور معرفي نامه بيمارستاني:
- گواهي پزشک معالج مبني بر اعلام نام بيمار ، تاريخ بستري ، علت بستري و نام بيمارستان
تبصره: جهت صدور معرفي نامه جهت حوادث(رانندگي ،داخل شرکت و ...) هماهنگي هاي لازم با اين شرکت صورت پذيرد.
- کپي شناسنامه بيمار و بيمه شده اصلي
تبصره:جهت صدور معرفي نامه براي زايمان طبيعي و سزارين بدليل اينکه هزينه زايمان تا فرزند سوم قابل پرداخت مي باشد لذا به همراه داشتن اصل شناسنامه ها و همچنين کپي صفحه دوم شناسنامه بيمار و بيمه شده اصلي الزامي است .
- فتوکپي دفترچه معتبر بيمه گر اول بيمار و بيمه شده اصلي ( تامين اجتماعي – خدمات درماني و ...)
تبصره: افراد تحت تکفل (همسر دائمي،فرزند،پدر و مادر) مي بايست به تبع بيمه شده اصلي داراي دفترچه تامين اجتماعي يا خدمات درماني باشند.
-گواهي بيمه گذار ( فرم سه قسمتي ) مبني بر تائيد بيمه شده و اعلام موافقت براي صدور معرفي نامه
* با توجه به شرايط خصوصي بيمه گروهي مازاد درمان صدور معرفي نامه براي فرزندان ذکور بالاي 20 سال (حداکثر تا سن 25 سال و جهت دانشجويان رشته پزشکي تا سن 26 سال) ، گواهي اشتغال به تحصيل تمام وقت دانشگاهي الزامي است و صدور معرفي نامه جهت فرزندان ذکوري که شرايط فوق را نداشته و سن آنها بيش از 20 سال باشد امکان پذير نمي باشد.
* با توجه به شرايط خصوصي بيمه گروهي مازاد درمان صدور معرفي نامه جهت فرزندان اناث تا هنگام ازدواج و يا قبل از اشتغال به کار امکان پذير مي باشد.
2- موارد ذيل خارج از تعهد شرکت بيمه گر مي باشد :
بر اساس ماده 6 شرايط عمومي و همچنين ماده 8 شرايط خصوصي بيمه گروهي مازاد درمان موارد ذيل خارج از تعهد بيمه گر هستند:
- درمان ناشي از موارد حوادث طبيعي ( سيل – زلزله – آتش فشان ) ، ترک اعتياد ، خودکشي ، قتل و جنايت ، جنگ و شورش ، اغتشاش ، اعتصاب ، قيام ، آشوب و بلوا ، اقدامات انتظامي و فعل و انفعالات هسته اي خارج از تعهدات مي باشند
- دندانپزشکي و جراحي لثه
- بيماريهاي مادرزادي
- جراحي فک مگر در صورت حادثه
- لقاح مصنوعي(IVF – MICRO INJECTION – ZIFT -GIFT )
- عقيم سازي ( وازکتومي در آقايان و TL – بستن لوله هاي رحمي در خانم ها )
- معلوليت هاي ذهني
- ژنيکوماستوئيدکتومي
- جاي گذاري IUD و خارج کردن آن
- اعمال جراحي ترميمي جهت زيبايي
- افرادي که در ابتداي پوشش بيمه هاي از کارافتاده کامل و دائم باشند.
- بيماريهاي اپيدمي(فراگير)
- کليه هزينه هاي اعضا مصنوعي براي جبران نواقص و ناراحتي هاي جسمي بدن
- کليه هزينه هاي مربوط به داروهاي تقويتي و غذايي ،تلفن، تلويزيون و همراه بيمار
- سقط جنين مگر در موارد قانوني و با تائيد پزشک معتمد شرکت بيمه گر
3- برخي از بيماري هاي خاص نياز به ويزيت يا تائيد پزشک معتمد شرکت بيمه دارد مانند :
- اعمال جراحي که به هر نحو مشکوک به زيبايي باشند از قبيل کليه اعمال مربوط به بيني همراه با آخرين راديوگرافي يا سي تي اسکن يا ام ار آي قبل از عمل ،
- انواع ساکشن ها
- فتق نافي و شکمي
-توده پستان
-توده هاي خوش خيم اندام هاي بدن
-جراحي محل زخم و اسکار ( جاي بخيه ) و....
-بيماري هاي مشکوک به مادر زادي بودن
- بيماري هاي اعصاب و روان – مغز و اعصاب با ريشه رواني و سايکوتيک
- اعمال جراحي براي دومين بار از همان نوع
-D&C ( کورتاژ تخليه اي )( ارسال آخرين سونوگرافي رحم و تخمدان قبل از عمل جهت دريافت تائيد پزشک معتمد)
- اعمال جراحي به صورت همزمان مانند درمان اسکار در جراحي هاي حادثه ديدگان
- رفع عيوب انکساري چشم با ارائه فرم PRK قبل از عمل ( برگه اپتومتري کامپيوتري براي تعيين ديوپتر چشم )
- جراحي سينه( همراه با ماموگرافي قبل از عمل)
* ساير مدارک مورد نياز ديگر برحسب مورد از بيمار درخواست خواهد شد.
4- مدارك موردنياز براي استفاده از تعهدات پاراکلينيکي مورد تعهد ( غير از بستري شدن در بيمارستان ) :
- اصل قبض پرداخت وجه.
- دستور پزشك معالج يا کپي جواب .
- تکميل فرم اظهارنامه توسط شرکت بيمه گذار و ارسال به همراه نامه
5- مدارك مورد نياز درخصوص پرداخت هزينه هاي بستري شدن دربيمارستان که بيمه شده راسا هزينه را پرداخت نموده است :
- اصل صورتحساب پزشكان .
- اصل صورتحساب بيمارستان همراه با ضمائم ريز لوازم و داروهاي مصرفي، جواب آزمايش، راديولوژي، سي تي اسكن و غيره
- اصل گواهي پزشك جراح و كمك جراح مبني بر نوع عمل و مبلغ اخذ شده.
- اصل گواهي پزشك بيهوشي مبني بر مبلغ اخذ شده.
- اصل گواهي کمک جراح مبني بر مبلغ اخذ شده
- اصل يا کپي شرح عمل يا شرح حال.
- کپي شناسنامه بيمار و بيمه شده اصلي صفحه اول و دوم و کپي دفترچه تامين اجتماعي و يا خدمات درماني بيمار و بيمه شده اصلي
تبصره 1 : افراد تحت تکفل (همسر دائمي،فرزند،پدر و مادر) مي بايست به تبع بيمه شده اصلي داراي دفترچه تامين اجتماعي يا خدمات درماني باشند.
تبصره 2:در صورتي که پرونده بستري زايمان طبيعي و سزارين باشد ،بدليل اينکه هزينه زايمان تا فرزند سوم قابل پرداخت مي باشد لذا ارسال کپي صفحه دوم شناسنامه بيمار و بيمه شده اصلي الزامي است .
توجه 1 :در صورتي که بيمه شده بخواهد از بيمه گر اول خود ( تامين اجتماعي يا خدمات درماني و غيره ) استفاده نمايد ، مي بايست كپي برابراصل شدة مدارك فوق توسط سازمان اسناد پزشكي يا ساير بيمه گران و كپي چك دريافتي از سازمانهاي مذكور را ارائه دهد . بديهي است ارائه اصل مدارک به اين شرکت به منزله انصراف بيمه شده از دريافت سهم بيمه گر اول بوده و مطابق قرارداد مشمول کسر فرانشيز مي گردد و به هيچ عنوان اصل مدارک قابل عودت نخواهد بود .
توجه 2 : بيمه شدگان محترم در صورتي که از معرفي نامه بيمارستاني استفاده ننموده باشند ، مي بايست در صورت نياز به ويزيت يا تائيد پزشک معتمد دارد (بند 3)، قبل از عمل جراحي و ساير موارد جهت دريافت تائيديه اقدام نمايند.
تمام حقوق مادي و معنوي اين وب سايت محفوظ است 2010
شرکت خدمات بيمه ايران خودرو